ADHD la adult. Interferente cu tulburarile de personalitate (LIVRARE: 15 ZILE)

Lucrarea de fata se refera la tulburarea cu deficit de atentie/ hiperactivitate la adult (ADHD) abordand relatia dintre aceasta si tulburarile de personalitate. ADHD, considerata pana in ultimii ani o afectiune a copilariei, dupa noua clasificare a bolilor psihice -DSM-5, este intalnita mult mai frecvent la adult.
Problematica discutata este cercetata pe larg in literatura de specialitate in ultima perioada, fiind un subiect de interes, tinand cont de faptul ca daca la multe grupe diagnostice DSM-5 a pastrat viziunea anterioara, la tulburarea ADHD modificarile au dus la unele diferente notabile. Este evident acum ca simptomatologia ADHD este vazuta ca o componenta relativ constanta de-a lungul vietii individului, cu eventuale atenuari odata cu varsta, dar cu persistenta unei proportii de manifestari la adult, care puteau fi pana acum neobservate. Aceasta viziune se apropie foarte mult de descrierile clasice ale personalitatii, de aici si posibilitatea unei comparatii intre cele doua patologii. Noua perspectiva din ICD 11 urmeaza si ea tendinta DSM-5 in ceea ce priveste ADHD la adult. Astfel, se evidentiaza mult mai clar posibilitatea diagnosticarii acestei patologii la populatia adulta si necesitatea atentiei sporite vizavi de identificarea trasaturilor specifice acestei patologii [1,2,3,4].
Obiectivul lucrarii este abordarea evolutiei diagnosticarii ADHD la varsta adulta raportat la tulburarile de personalitate, pornind de la DSM-IV, la DSM-5. Se pleaca de la ipoteza ca unii dintre pacientii diagnosticati cu o tulburare de personalitate pot fi reevaluati ca avand ADHD.
Obiectivul este atins prin raspunsul la doua problematici:
A.    Cum se modifica proportia pacientilor ADHD din lotul de pacienti cu o tulburare de personalitate de la DSM-IV la DSM-5.
Intrebarea care s-ar putea formula: este diferenta de diagnosticare intre DSM-IV si DSM-5 semnificativa?
B.    Ce aspecte sunt relevante in diferentierea populatiei ADHD si nonADHD si ce factori sunt corelati cu severitatea simptomatologiei.
Exista mai multe dimensiuni ale acestei legaturi intre ADHD si tulburarile de personalitate. S-a pus problema unei relatii intre ADHD si dezvoltarea ulterioara a unei tulburari de personalitate, discutandu-se in ce masura se poate considera simptomatologia reprezentata prin deficit de atentie, impulsivitate si hiperactivitate ca precursor al simptomatologiei intalnita in tulburarile de personalitate la adult. Se pare ca indivizii cu ADHD in copilarie prezinta un risc crescut de dezvoltare a unor tulburari in perioada de adult, printre acestea si tulburari de personalitate. S-au observat ca importanti si factori ca mediul familial din copilarie si evenimentele perinatale acestea avand un rol in modelarea trasaturilor de personalitate. Alte abordari privesc relatia dintre cele doua tulburari strict transversal, urmarind asemanarile si deosebirile.
In ceea ce priveste diagnosticarea ADHD, clasificarea DSM-5 a adus modificari importante. S-a redus numarul de criterii necesare pentru diagnosticare, s-a modificat varsta de debut a simptomatologiei, acestea ducand la o facilitare a diagnosticului si deci o crestere a diagnosticarii ADHD la populatia adulta [1].
Referitor la tulburarile de personalitate, diferentele nu au fost radicale in sensul ca s-a pastrat viziunea anterioara asupra acestor tulburari dar a aparut si o varianta alternativa de diagnostic. Aceasta este mai descriptiva si abordeaza fiecare tip de personalitate in parte, intr-o maniera mai degraba apropiata de vechile descrieri ale lui Cloninger care discutau despre dimensiunile temperamentului si caracterului. Aproximativ 10% din populatia generala poate fi diagnosticata cu o tulburare de personalitate. Acest diagnostic presupune mai multe trasaturi persistente cu un impact important asupra vietii indivizilor, asupra modul de interpretare a evenimentelor, putand afecta raportarea la ceilalti, relatiile cu cei din jur.
Lucrarea de fata este alcatuita dintr-o prima parte, generala, teoretica si o a doua parte, originala, de cercetare. In partea generala a lucrarii se mentioneaza aspecte teoretice legate de ADHD la adult. Se prezinta initial consideratii asupra epidemiologiei, etiologiei afectiunii, abordand apoi in detaliu problematica modului de diagnosticare, aspecte legate de diagnosticul diferential, abordarea terapeutica, evolutia si prognosticul.
In capitolul referitor la modalitatea de diagnostic, se pleaca de la prezentarea simptomatologiei de tip deficit atentional si hiperactivitate/ impulsivitate, concluzionandu-se in criteriile de diagnostic ale afectiunii. Se descriu diferentele intre cele doua perspective de diagnostic, DSM-IV si DSM-5, creandu-se premisele identificarii acestor diferente in partea originala a lucrarii, la lotul luat in studiu. Se descriu apoi aspecte care tin de functionalitate, prezentand caracteristicile afectarii diverselor domenii ale vietii initial in copilarie, urmand cu perioada de tranzitie, adolescent, continuand cu perioada de adult.
Evaluarea clinica este completata de evaluarea standardizata prin scale specifice. Se prezinta instrumentele folosite in cercetarile care urmaresc evaluarea ADHD. In studiul de fata am folosit DIVA, ASRS, WFIRS, scale specifice pentru ADHD, dar si scale nespecifice ca CGIs, GAF, MINI. Este detaliat modul de diagnosticare prin scala DIVA. Se continua prin prezentarea modului de evaluare neuropsihologica, care poate obiectiva deficitele de tip deficit atentional, hiperchinezia si impulsivitatea.
Un alt aspect important abordat este diagnosticul diferential al ADHD si analiza comorbiditatilor. Ulterior se detaliaza relatia dintre tulburarile de personalitate si ADHD, abordand in special tulburarile de personalitate antisociala si borderline.
Un capitol separat este dedicat descrierii dificultatilor legate de diagnosticarea ADHD in lumina noilor modificari aparute in literatura. In finalul partii generale a lucrarii se prezinta situatia actuala a diagnosticarii ADHD in Romania, prin analiza datelor nationale provenite de la Școala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare in Domeniul Sanitar Bucuresti, observandu-se subdiagnosticarea acestei patologii in tara noastra.
In partea a doua, de cercetare, contributia personala se pleaca de la ipoteza ca o parte dintre indivizii cu o tulburare de personalitate pot fi rediagnosticati ca avand ADHD, obiectivul fiind astfel reconsiderarea diagnosticului.
Ca metodologie, studiul este transversal noninterventional, evaluand 140 de pacienti cu o tulburare de personalitate. Prin aplicarea scalei DIVA lotul initial a fost impartit in doua: lotul ADHD si nonADHD. S-au colectat date individuale si date provenite din evaluarea prin scale specifice. Aceste date sunt evaluate intai dupa perspectiva DSM-IV, apoi dupa DSM-5.
Rezultatele au oferit raspunsuri pentru problematicile luate in discutie:
A.    In ce masura se modifica diagnosticarea ADHD in populatia de indivizi cu o tulburare de personalitate de la DSM-IV la DSM-5.
S-a gasit ca diagnosticul ADHD este prezent la 29,3% din indivizii luati in studiu daca luam in calcul perspectiva DSM-IV si 44,3% daca luam in calcul perspectiva DSM-5. Diferenta este semnificativa statistic.
B.    Ce elemente sunt importante in diferentierea populatiei ADHD si nonADHD, corelatii cu intensitatea simptomatologiei.
S-a observat ca evaluarea prin scale specifice diferentiaza grupurile ADHD si nonADHD, in timp ce datele individuale se leaga de severitatea simptomatologiei ADHD.
S-au analizat toate datele colectate comparativ la indivizii ADHD si nonADHD diagnosticati intai dupa perspectiva DSM-IV, apoi dupa DSM-5 si apoi s-a realizat o comparatie intre cele doua viziuni, identificand elementele semnificative. Diferentierea grupurilor ADHD si nonADHD se face prin scalele specifice: DIVA, ASRS, WFIRS. Factorii demografici nu sunt utili in diferentiere dar se coreleaza cu severitatea simptomatologiei de tip atentional si de tip hiperactivitate/impulsivitate. Intre scorurile scalelor se realizeaza corelatii.

Alte aspecte de mentionat ar fi:
-    La analiza prin scala DIVA (cea care pune diagnosticul) s-a determinat gradul de afectare a domeniilor atentie si hiperactivitate comparativ la grupurile selectate si s-au identificat cei mai relevanti itemi pentru diferentierea populatiei ADHD de nonADHD.
-    La evaluarea prin ASRS (autoraportare) s-au identificat diferente fata de evaluarea prin DIVA.
-    Evaluarea functionalitatii prin WFIRS ofera informatii relevante pentru diferentierea ADHD – nonADHD si cuantifica severitatea simptomatologiei.
-    Cele mai frecvente tulburari de personalitate in diagnosticul initial au fost cea mixta, antisociala si borderline.
Alte constatari au fost:
-    Distributia pacientilor ADHD este mai omogena pe grupe de varsta decat a celor nonADHD.
-    S-a gasit ca antecedentele psihiatrice in familie sunt mai frecvente la indivizii ADHD cu simptomatologie mai severa.
-    Dintre comorbiditati, depresia este cea mai frecventa, urmata de tulburarile legate de alcool si droguri altele decat alcoolul.
-    Frecventa    internarilor    se    coreleaza    cu    intensitatea    simptomatologiei.
-    S-a gasit o frecventa mai mare a statutului de necasatorit atat la ADHD, cat si la nonADHD
-    Functionarea cea mai buna o au cei care locuiesc cu sotul/ia.
-    Indivizii ADHD pastreaza mai greu un loc de munca stabil.
In concluzie, in lotul studiat, exista diferente evidente in  ceea ce priveste ponderea diagnosticarii ADHD la adult intre perspectivele DSM-IV si DSM-5, 29,3% fata de 44,3%, aceste rezultate sustinand necesitatea aprofundarii acestei problematici.
Limitele cercetarii de fata rezida in mai multi factori cum ar fi subdiagnosticarea in copilarie si la adult (lipsa datelor), dificultatea evaluarii retrospective, aspectele administrative particulare ale sistemului medical, si aspecte legate de selectia pacientilor si dimensiunile lotului.
Raman deschise problematici cum ar fi evaluarea in populatia generala, evaluarea tintita a anumitor grupe de risc (in scoli, universitati, la angajare) dar si reevaluarea protocoalelor terapeutice referitoare la ADHD la adult in Romania.

Trebuie observat caracterul interdisciplinar al problematicii luate in studiu, fiind vorba de o patologie la interferenta mai multor specialitati: psihiatria adultului, psihiatria copilului si adolescentului, care are legatura si cu mediul educational, social si chiar medico-legal (potential antisocial). De aici necesitatea unei abordari complexe a acestei tulburari cu perspective ale unei cercetari ulterioare care ar putea aduce beneficii in privinta aspectelor neclarificate inca, cum ar fi atitudinea terapeutica.
 

CUVANT INAINTE / 7

LUCRARI STIINTIFICE PUBLICATE SI PREZENTATE / 9

ABREVIERI / 10

INTRODUCERE / 11

I.    PARTEA INTAI / 16
1.    ADHD - aspecte teoretice / 18
1.1.    Epidemiologie / 19
1.2.    Etiologie / 19
1.3.    Neuroimagistica in ADHD / 22
1.4.    Diagnostic / 23
1.4.1.    ADHD in perioada de copilarie si adolescenta / 23
1.4.2.    ADHD la adult / 24
1.4.3.    Cazurile subclinice / 26
1.4.4.    Criterii de diagnostic DSM-5 / 26
1.4.5.    Diagnosticul ADHD la adult – aspecte particulare – DSM-IV si DSM-5 / 29
1.5.    Aspecte legate de functionalitate / 31
1.6.    Scale de evaluare / 33
1.7.    Neuropsihologie / 35
1.8.    Diagnostic diferential si comorbiditati / 39
1.9.    Relatia dintre tulburarile de personalitate si ADHD / 43
1.9.1.    Tulburarile de personalitate - aspecte teoretice / 43
1.9.2.    ADHD si tulburarile de personalitate antisociala si borderline / 48
1.10.    Curs si prognostic / 50
1.11.    Tratament / 51
1.11.1.    Tratamentul psihotrop / 51
1.11.2.    Tratamentul psihologic si psihoterapeutic / 57
2.    Problematica diagnosticarii ADHD la adult – situatia actuala si dificultati / 61
3.    ADHD la adult in Romania / 66

II.    PARTEA A DOUA / 72
4.    Ipoteza de lucru si obiectivele / 74
5.    Material si metoda / 76
6.    Rezultate / 88
6.1.    Problematica A: Proportia pacientilor ADHD din lotul initial - evolutie de la DSM-IV la DSM-5 / 88
6.2.    Problematica B - aspecte relevante in diferentierea populatiei ADHD si nonADHD si corelatii ale datelor cu severitatea simptomatologiei / 92
6.2.1.    Analiza datelor individuale (I) / 92
6.2.2.    Analiza datelor obtinute prin evaluarea cu scale specifice (II) / 121
7.    Discutii / 178
8.    Concluzii si contributii personale, originalitate / 183
9.    Limitele cercetarii / 187

BIBLIOGRAFIE / 189

ANEXE / 205

Cartea aceasta este de fapt o teza de doctorat pe care autoarea, dna dr Laura Aelenei, medic primar psihiatru si Editura Universitara au buna inspiratie de a o publica. Spun asta din cel putin doua motive: in primul rand, domeniul ADHD este sarac in studii la noi in tara, ceea ce acorda de la bun inceput o anumita nota de originalitate a tezei, pe langa concluziile realiste, fundamentate stiintific la care a ajuns autoarea. In al doilea rand, cei interesati, in primul rand psihiatri de adulti au o ocazie in plus de a se familiariza cu o abordare exclusiv clinica a acestui domeniu nou al practicii clinice, ADHD la adulti, idee de la care a si pornit teza, anume, mai concret, faptul ca aceasta tulburare trece adesea acoperita de alte diagnostice, mai totdeauna tulburarile de personalitate. Dificultatea de a concepe un design de cercetare la intersectia acestor doua zone, extrem de „alunecoase” ale nosologiei actuale psihiatrice, mai ales dupa aparitia, in 2013, a DSM 5 este evidenta pentru orice practicant din acest domeniu al medicinei, aflat in continua schimbare. Desigur scopul final a fost testarea cailor prin care cercetarea taxonomica psihiatrica pe pacienti romani poate duce la reconsiderarea/imbunatatirea tratamentului psihofarmacologic si psiho- social al ADHD la adultul tanar. Subiectul este de mare relevanta pentru perspective variate ale psihiatriei clinice cu care interfera (psihopatologie clinica, criminologie clinica, psihiatrie judiciara, drepturile persoanei cu tulburari psihice, implicit legislatie psihiatrica, interventii de urgenta in asistenta psihiatrica, epidemiologie) ceea a mai pus de la bun inceput alte probleme de metodologia cercetarii. N-am sa insist asupra tezei ca atare, ea a avut succes deplin acum cativa ani, la prezentare, prin toate comitetele. Am sa remarc insa curajul tinerei psihiatre de atunci, de la inceputul proiectarii tezei si faptul ca nu a ales o cale usoara, ci dimpotriva una a riscului asumat in fata dificultatilor de a lucra cu criterii noi (sa nu uitam ca si tulburarile de personalitate trec in acesti ani prin ample transformari conceptuale), ceea ce insemna din start dificultate in gasirea loturilor si structurarea, investigarea, prelucrarea lor.
Autoarea a plecat de la ipoteza ca unii dintre indivizii diagnosticati la varsta adulta cu o tulburare de personalitate pot fi reevaluati ca avand ADHD. Pentru atingerea obiectivului doctoranda a luat in considerare doua problematici:
A.    Cum se modifica proportia pacientilor ADHD din lotul de pacienti cu o tulburare de personalitate de la DSM-IV la DSM-5.
B.    Ce aspecte sunt relevante in diferentierea populatiei ADHD si nonADHD si alti factori corelati cu severitatea simptomatologiei.
Realizarea acestor obiective a dus, in final, la formularea unor propuneri de imbunatatire a programelor de asistenta primara si psihiatrica, pe care ni le propune in final: dezvoltarea si implementarea unor masuri si programe de reconsiderare (epidemiologica, de diagnosticare precoce, terapeutica – psihofarmacologica si psiho-sociala) domeniu, pe care doctoranda le formuleaza clar si explicit. Ar fi bine ca aceste concluzii sa fie serios luate in considerare de orice plan de reformare a serviciilor de psihiatrie si sanatate mintala din Romania.
Sunt sigur ca Laura Aelenei, medic primar psihiatru cu o bogata experienta clinica acum, va dezvolta ideile din teza in practica sa de zi cu zi si poate le va impartasi si colegilor cu care lucreaza. Poate va continua cercetarea in conditii de semnificatii ceva mai mari, odata cu acumularea unor noi date. Eu ii doresc puterea de a persevera spre beneficiul, pana la urma, al acestor categorii de tineri pacienti pe care societatea nu ii ajuta, daca nu cumva, mai curand, ii stigmatizeaza.

Prof. Dr. Dan Prelipceanu